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Inscrição - Centro Social Paroquial da Freguesia de Cebolais de Cima
1. Dados de identificação do candidato
Nome
*
Data Nascimento
*
Estado Civil
*
Nº BI / CC
*
NISS
*
NIF
*
Nº Utente
*
Morada
*
Telefone
*
Telemóvel
*
Grau de escolaridade
Não sabe ler nem escrever
Sabe ler e escrever
Ensino Básico (ensino primário)
Ensino Preparatório
Ensino Secundário
Ensino Técnico Profissional
Licenciatura
Pós-Graduação
Mestrado
Doutoramento
Profissões exercidas
Países onde trabalhou
Idade com que deixou de trabalhar
Tem alguma religião?
Sim
Não
Se sim, Qual?
2. Dados de identificação e contactos das pessoas próximas do candidato
Nome
Data Nascimento
Parentesco/Relação
Ocupação
Morada
Telefone
Telemóvel
Nome
Data Nascimento
Parentesco/Relação
Ocupação
Morada
Telefone
Telemóvel
3. Breve caracterização individual e do agregado familiar
O candidato vive
Isolado
Em agregado
Nome
Idade
Parentesco
Principal meio de vida
Nome
Idade
Parentesco
Principal meio de vida
Nome
Idade
Parentesco
Principal meio de vida
Nome
Idade
Parentesco
Principal meio de vida
4. Contexto habitacional
Tipo de Habitação
Casa
Apartamento
Quarto
Outra
Condições Habitacionais
Água canalizada
Água quente canalizada
Luz
Rede de esgotos
Gás
WC
Banheira
Chuveiro
Frigorífico
Fogão
Micro-ondas
Máquina lavar loiça
Máquina lavar roupa
Aquecimento
Rádio
TV
Telefone/Telemóvel
Internet
Estado de Conservação da Habitação
Bom
Regular
Degradado
Muito Degradado
Tem algum animal de estimação?
Sim
Não
Se sim. Qual?
5. Saúde
Nome do Médico de Família
Centro de Saúde
Telefone
Problemas de Saúde
Respiratórios
Urinários
Visão
Limitações fisicas incapacitantes
Reumatismo
Cardíacos
Hipertensão
Diabetes
Intestinais
Infecto-contagiosas
Neoplasias
Sistema Nervoso
Padrões de Sono
Demência
Depressivos
Auditivos
Alergias. Quais?
Outros. Quais?
6. Descrição do pedido
Lar
Centro de Dia
Apoio Domiciliário
Cuidados de Higiene
Fornecimento de Alimentação
Apoio na Alimentação
Assistência Medicamentosa
Cuidados de Saúde
Higiene Habitacional
Tratamento de Roupas
Actividades Sócio-Culturais
Duração prevista do serviço
Temporário
Permanente
7. Serviços a Mobilizar
Serviços solicitados
Cuidados de Higiene
Quando
Semana
Fim de semana
Periodicidade
Semanal
Quinzenal
Mensal
Cuidados Pessoais e de Imagem
Quando
Semana
Fim de semana
Periodicidade
Semanal
Quinzenal
Mensal
Fornecimento de Alimentação
Quando
Semana
Fim de semana
Periodicidade
Semanal
Quinzenal
Mensal
Apoio na Alimentação
Quando
Semana
Fim de semana
Periodicidade
Semanal
Quinzenal
Mensal
Assistência Medicamentosa
Quando
Semana
Fim de semana
Periodicidade
Semanal
Quinzenal
Mensal
Higiene Habitacional
Quando
Semana
Fim de semana
Periodicidade
Semanal
Quinzenal
Mensal
Transportes
Quando
Semana
Fim de semana
Periodicidade
Semanal
Quinzenal
Mensal
Tratamento de roupas
Quando
Semana
Fim de semana
Periodicidade
Semanal
Quinzenal
Mensal
Acompanhamento ao exterior
Quando
Semana
Fim de semana
Periodicidade
Semanal
Quinzenal
Mensal
Atividades sócio culturais
Quando
Semana
Fim de semana
Periodicidade
Semanal
Quinzenal
Mensal
Outro, Qual?
Quando
Semana
Fim de semana
Periodicidade
Semanal
Quinzenal
Mensal
Observações
8. Fundamentação do pedido
Tem apoio familiar?
Sim
Não
Quais são as suas necessidades?
O que espera da Instituição? Como acha que os serviços oferecidos podem contribuir para a satisfação das suas necessidades?
Se não houver vaga, pretende ingressar em lista de espera?
Sim
Não
9. Situação sócio-económica
Rendimentos Mensais
Rendimento Trabalho
€
Reforma
€
Pensão Social
€
Complemento social para idosos
€
Complemento por dependência
€
Rendimento social de inserção
€
Outros
€
TOTAL
€
Despesas Mensais
Renda/prestação da casa
€
Medicação
€
Alimentação
€
Luz
€
Água
€
Gás
€
Outras
€
TOTAL
€
Outras informações relevantes
10. Atividades e Hábitos do Candidato
Atividades/Hábitos
Refeições [Horários,Forma de servir]
Higiene Pessoal [Horários,Tipo de produtos,Tipo de higiene]
Cuidados Pessoais e de Imagem [Tipos de cuidados,Frequência]
Alimentação [Tipos de cuidados,Frequência]
Compras no exterior [Frequência,Com quem?]
Roupa [Frequência de mudas]
Ocupação [Como ocupa o tempo]
Atividades [Socioculturais,Desportivas,Religiosas]
Saídas [Passeios,Local,Frequência]
Relações interpessoais [Com quem se relaciona,Onde,Frequência]
Relações familiares [Com quem estabelece contacto,De que tipo,Onde]
Idas ao médico [Frequência,Especialidade]
Documentos necessários
BI / CC
Comprovativo de Morada
Autorizo o Centro Social Paroquial da Freguesia de Cebolais de Cima, a utilizar os dados e imagens para efeitos de inscrição na instituição.
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